Registrace nového pacienta | Stomatologie CLARIS

+420 777 742 560 info@stomatologie-claris.cz
Náměstí 28. dubna 2, Brno–Bystrc

Vítejte! Před první návštěvou vás žádáme o vyplnění tohoto anamnestického formuláře. Informace nám pomohou připravit se na vaše ošetření a zajistit vaši bezpečnost. Vyplnění trvá přibližně 5 minut.

1Osobní údaje

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Rodné číslo

Telefon *

E-mail

Adresa trvalého bydliště

Zdravotní pojišťovna *

Číslo pojišťovny / č. karty

2Zubní anamnéza

Kdy jste naposledy navštívil/a zubního lékaře?

Důvod návštěvy

Hlavní obtíže nebo přání pacienta

Zubní historie

Předchozí zubní ošetření (zaškrtněte vše, co se týká vás)

Plomby Korunky Implantáty Protézy Rovnátka Kořenové kanálky Bělení Extrakce

Máte strach ze zubního ošetření?

Ne Mírný strach Silný strach

3Zdravotní anamnéza

Chronická onemocnění

Trpíte nebo jste trpěl/a některým z následujících onemocnění?

Srdeční onemocnění Vysoký tlak Diabetes Epilepsie Astma Krvácivé poruchy Onemocnění ledvin Onemocnění jater Osteoporóza Autoimunitní HIV/AIDS Onkologické

Jiné onemocnění / stav (uveďte)

Léky

Užíváte pravidelně nějaké léky?

Ne Ano

Název léku / léků

Dávkování

Alergie

Máte alergii na nějaký lék nebo materiál?

Ne Ano

Uveďte alergie

Životní styl

Kouříte?

Ne Ano Dříve

Kolik cigaret denně?

Těhotenství / kojení (pokud relevantní)

Ne Těhotná Kojí

Podstoupil/a jste v posledních 12 měsících operaci nebo hospitalizaci?

4Doplňující informace

Další přání nebo otázky pro lékaře

Jak jste se o nás dozvěděl/a?

Souhlasím se zpracováním osobních a zdravotních údajů pro účely poskytování stomatologické péče v souladu s GDPR (Nařízení EU 2016/679). Údaje budou uchovávány po dobu stanovenou zákonem a nebudou předány třetím stranám bez mého souhlasu.

Vaše údaje jsou chráněny. Máte právo na přístup, opravu nebo výmaz svých osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů

Formulář odeslán

Děkujeme za vyplnění anamnézy. Naše recepce vaše údaje zpracuje před vaší první návštěvou. Těšíme se na vás!